Acidentes domésticos nas férias escolares: intoxicação exógena acidental

Nas férias escolares, há um aumento no número de acidentes domiciliares e o médico pediatra precisa estar preparado para o manejo de cenários como queimaduras, afogamento e traumatismos em geral. Situações comuns e que, muitas vezes, geram dúvidas são as formas de intoxicação exógena aguda acidental.

Em algumas situações, a ocorrência e a origem da intoxicação são evidentes, pois a substância responsável é encontrada próxima à criança, mas, em outros momentos, a intoxicação pode ser oculta, o que torna especialmente importante lembrar desse diagnóstico diferencial e conhecer as síndromes de intoxicação mais frequentes.

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Quando considerar a possibilidade de intoxicação exógena?

Nos casos de alteração do nível de consciência (sonolência intensa excessiva, irritabilidade/agitação), crise convulsiva, acidose metabólica inexplicável, disfunção de múltiplos órgãos ou sinais e sintomas relacionados ao aparelho cardiopulmonar (ex.: arritmias, hipotensãohipoxemia), sem que haja doença de base, especialmente em crianças na faixa etária de risco, entre um e quatro anos de idade.

Tratamento inicial de intoxicação exógena

Independente da causa específica da intoxicação, o tratamento inicial envolve estabilização do paciente, conforme as diretrizes do PALS (Suporte Avançado de Vida Pediátrico), assegurando a perviedade das vias aéreas e avaliando a respiração e o sistema circulatório através de monitorização cardiopulmonar, avaliação de pulso, pressão arterial, cor e temperatura da pele, além do tempo de enchimento capilar. Considere garantir um acesso venoso periférico e realizar eletrocardiograma, já que arritmias são casos comuns.

Quando há um rebaixamento importante do nível de consciência, considere a intubação orotraqueal para preservar as vias aéreas e evitar broncoaspiração e demais complicações. Ressuscitação volêmica, antiarrítmicos e vasopressores podem ser necessários dependendo do quadro clínico.

Diagnóstico do agente causal e tratamento específico

Questionário sobre medicamentos de uso contínuo utilizados pela criança e por familiares, incluindo benzodiazepínicos, opioides, vitaminas, xaropes e analgésicos/anti-inflamatórios, além do uso de cosméticos e produtos de limpeza aos quais a criança teria acesso podem indicar a origem da intoxicação e indicar o tratamento adequado. A descrição das situações nas quais a criança foi encontrada (local, contexto) também pode fornecer pistas. A determinação do agente causal é importante porque pode indicar uma terapia específica (Tabela 1).

Alguns exames complementares também podem auxiliar na identificação da etiologia, por isso sugere-se a coleta dos seguintes: função renal, função hepática, eletrólitos, gasometria, glicose e EAS. A osmolaridade sérica deve ser calculada com os valores de sódio, glicose e uréia encontrados simultaneamente.

As duas causas mais frequentes de alteração do nível de consciência no contexto de intoxicação exógena são hipoxemia e hipoglicemia, por isso, oximetria e pulso e glicemia capilar serão avaliados o mais breve possível.

• Hipoxemia: oferecer oxigênio e avaliar necessidade de intubação. O oxímetro de pulso pode não ter uma leitura precisa em casos de intoxicação por monóxido de carbono (falsamente normal) e em pacientes com metahemoglobinemia (falsamente baixa).
  • Metahemoglobinemia: suspeitar na presença de cianose central associada a baixa SatO2 no oxímetro de pulso, mas com PaO2 alta e SatO2 normal na gasometria arterial. Nesses casos, o sangue coletado pode apresentar uma coloração marrom semelhante ao chocolate que não se altera para vermelho.

• Hipoglicemia: administrar dose de soro glicosado 10% (2,5 mL/kg) por acesso venoso ou intraósseo (o extravasamento de soluções mais equipamentos de glicose pode levar a dano tecidual).

Assim que o paciente estiver estabilizado, o objetivo é tentar reduzir a absorção da substância causadora da intoxicação. Nesse contexto, é contra-indicado que se provoque êmese. A lavagem gástrica, por sua vez, não faz parte dos protocolos mais recentes pela ausência de evidências demonstrando seu benefício. Em crianças, a técnica de escolha na maioria das vezes é administração oral de carvão ativado, embora essa abordagem não seja indicada rotineiramente. O benefício se dá, especialmente, na primeira hora após a ingestão, já que seu efeito ocorre majoritariamente no estômago. Dose: 0,5-1g/kg (máximo: 50 g).

Quando não for possível determinar o agente causador da intoxicação, a identificação da síndrome toxicológica relacionada pode direcionar para a terapêutica mais apropriada.

Tabela 1: Tratamentos específicos para intoxicações comuns.

Nota: *Indicado nos casos de intoxicação confirmada por benzodiazepínicos nos quais há alteração do nível de consciência ou ataxia, desde que o paciente não faça uso da medicação anticonvulsiva (pode reduzir os limiares convulsivos). | Fonte: Smilkstein et al. (1988)

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Síndromes excitatórias

• Simpaticomiméticos (descongestionantes, como a pseudoefedrina);
• Anticolinérgicos (alguns anti-histamínicos, como a hidroxizina, além de escopolamina, atropina e antiespasmódicos).

Aqui, a apresentação clínica típica é composta por midríase e taquicardia. Agitação e hipertensão ocorrem com simpaticomiméticos enquanto a intoxicação por anticolinérgicos cursa geralmente com rebaixamento do nível de consciência e hipotensão (Tabela 2).

Tabela 2, parte 1: Manifestações clínicas relacionadas às intoxicações agudas mais comuns.

Tabela 2, parte 2:

* Antidepressivos tricíclicos.
**ISRS: Inibidor seletivo de recaptação de serotonina

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Síndromes depressoras

• Opioides (codeína, tramadol, morfina);
• Sedativos-hipnóticos (benzodiazepínicoscomo o clonazepam, alprazolam e loraze-pam);
• Colinérgicos (inseticidas – organofosforados e carbamatos).

Nesses casos, o paciente comumente apresenta miose e rebaixamento do nível de consciência, além de bradicardia e hipotensão, com exceção de agentes colinérgicos, que podem cursar com hipertensão e taquicardia. Uma manifestação neurológica relacionada à intoxicação por benzodiazepínicos é a ataxia (Tabela 2).

No Brasil, existem diversos centros de intoxicação com especialistas da área que disponibilizam uma linha telefônica para auxiliar no manejo de intoxicações exógenas e que, muitas vezes, fazem o acompanhamento desses pacientes: