A imagem intravascular define quais são as placas/lesões coronarianas que são vulneráveis à rotura e, consequentemente, têm maior risco de resultar em uma síndrome coronariana aguda (SCA).
O tratamento clínico caracterizado pela terapia medicamentosa otimizada (TMO) em doses máximas toleradas preconizadas em diretrizes é o tratamento padrão para a estabilização de placas vulneráveis.
O estudo PREVENT pretende avaliar se a intervenção coronariana percutânea (ICP) de placas vulneráveis (PV) focais funcionalmente não obstrutivas, melhorias nos estágios clínicos em relação ao TMO.
Metodologia
Pacientes com síndromes coronarianas agudas ou crônicas que realizaram cateterismo cardíaco foram avaliados quanto à elegibilidade. Lesões com FFR ≤ 0,8 ou aqueles responsáveis pela SCA foram tratados com ICP e Stent farmacológico antes da randomização. Posteriormente, foi realizada avaliação de outras lesões não tratadas e não culpadas com imagem intravascular: ultrassom intravascular
(IVUS) em escala cinza, IVUS e radiofrequência (RF-IVUS), combinação de
IVUS em escala e espectroscopia de infravermelho próximo (espectroscopia no infravermelho próximo ou NIRS) ou tomografia de coerência óptica (OCT).
Foram incluídos os pacientes com lesões normais como PV funcionalmente não obstrutivas definidas pelos seguintes critérios: estenose coronariana > 50% com FFR negativa (> 0,8) e 2 das seguintes características definidas de PV:
- Área luminal mínima (MLA) ≤ 4 mm2 definido por OCT ou IVUS,
- Estenose > 70% definida por IVUS,
- Capa fibrótica de ateroma fino (fibroateroma de capa fina ou TCFA) definido por OCT ou RF-IVUS,
- Máximo conteúdo lipídico da placa em 4 mm (máximo índice de carga do núcleo lipídico em 4 mm ou máx.LCBI4mm) > 315 definido pelo NIRS.
Os critérios maiores de exclusão foram revascularização miocárdica cirúrgica prévia, lesões-alvo já com stents, paciente com três ou mais lesões-alvo ou duas lesões-alvo na mesma artéria, lesões muito calcificadas ou anguladas, lesões em bifurcação que requerem duas técnicas de angioplastia .
Pacientes com até duas lesões-alvo foram randomizados para cada grupo, TMO + ICP preventiva vs TMO, totalizando 803 em cada braço. A randomização foi estratificada pela presença ou não de diabetes e pela presença ou não de outra PIC concomitante fora do estudo. O estágio primário foi insuficiência do vaso alvo em dois anos definido por: um composto de morte por causa cardíaca, IAM do vaso-alvo, revascularização causada por isquemia do vaso-alvo ou hospitalização por angina instável ou progressiva.
As características dos grupos foram semelhantes sendo a média de idade 64 anos, ~73% homens, 30% diabéticos, 66% hipertensos, 89% dislipidêmicos, 17% tabagistas ativos, 1% com insuficiência cardíaca, 1% com doença renal crônica, 41 % uniarteriais, 38% biarteriais e 22% triarteriais, 83% com doença coronária estável e 1% pós IAM com supra ST. Quanto às lesões: 97% tiveram MLA < 4 mm, 97% estenose > 70% pelo IVUS, 27% máx.LCBI4mm > 315,7% TCFA, a estenose média da coronária foi de 56,6% no grupo ICP e 52,6% no grupo clínico, 49% foram na artéria descendente anterior e 18% na circunflexa. Cada paciente tratou uma lesão-alvo.
Desfechos
O estágio primário foi em favor da ICP preventiva em dois anos (HR 0,11 (IC 95%, 0,03-0,36), p=0, 0003). Os pacientes foram acompanhados por sete anos e o resultado foi semelhante (HR 0,54 (IC 95%, 0,33-0,87), p=0,0097).
Foi também desenvolvido como desfecho secundário o desfecho baseado no paciente e não no vaso com um composto de morte por todas as causas, IAM, revascularização em dois e em sete anos e, o resultado foi em benefício da ICP preventiva (HR 0,69 (95% IC, 0,50-0,95), p=0,022).
O estudo em questão é interessante e seleciona muito bem lesões coronarianas mais suscetíveis a rotura que provavelmente se beneficiariam de tratamento intervencionista, como chamadas de placas vulneráveis, reafirmando para nós cardiologistas que não é qualquer placa aterosclerótica que deva passar por uma angioplastia.
Destaca-se algumas coisas deste julgamento:
- Não foi caracterizado no estudo o que foi a TMO da população científica (quais os medicamentos e suas taxas de uso em cada braço do estudo),
- Não foi mencionado o motivo pelo qual os pacientes com doença estável tiveram uma coronariografia indicada. Seriam eles pacientes sintomáticos e já com indicação de alguma revascularização?
- 9% dos pacientes da intervenção em grupo não fizeram ICP preventiva e sim tratamento já preconizado em diretrizes (ICP de lesões residuais pós SCA).
Conclusão
Concluimos que o PREVENT é um estudo que reafirma a indicação da PIC para casos selecionados e com maior risco de um evento coronariano agudo. Assim como o FAME 2 e outros estudos, mostra que o ICP guiado por métodos funcionais e de imagem intravascular seleciona melhor quais são as placas ateroscleróticas que realmente devem ser tratadas e por isso reduz resultados negativos. Ainda assim, seria necessário avaliar se o TMO do estudo era realmente terapia médica otimizada.
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