Efeitos colaterais de antidepressivos e antipsicóticos e personalizados

Os efeitos colaterais dos medicamentos antidepressivos e antipsicóticos são bem conhecidos na prática clínica – aproximadamente 75% dos pacientes apresentam ao menos um efeito colateral. A presença dos efeitos adversos muitas vezes leva a uma adesão terapêutica ruim e recuperada do transtorno mental, sendo uma importante barreira para o tratamento de transtornos mentais.

Veja também: Psicoterapias para o transtorno de ansiedade generalizada em adultos

Na prática clínica, as decisões que precisam ser tomadas quanto aos efeitos colaterais são complexos, barrando os efeitos colaterais de múltiplas intervenções associadas às observações dos pacientes.

Pillinger e outros. realizaram uma revisão guarda-chuva de metanálises prévias que compararam e classificaram os antidepressivos ou antipsicóticos com base na intensidade dos efeitos colaterais em adultos e a partir desse dado construímos um bando de dados de efeitos colaterais para antipsicóticos e outro para antidepressivos. A partir disso, obteve-se um aplicativo que combina bases de dados de efeitos colaterais e eficácia com os pacientes desejados, de modo a facilitar decisões clínicas personalizadas e baseadas em evidências.

Métodos

Para permitir comparações entre um grande número de medicamentos, efeitos colaterais comuns em antipsicóticos e antidepressivos, conforme definido em diretrizes foram escolhidos. Efeitos colaterais específicos da clozapina (miocardite e agranulocitose) não foram incluídos. Para reduzir a heterogeneidade, apenas meta-análises de ensaios clínicos avaliados avaliando o uso de antidepressivos ou antipsicóticos em monoterapia para o tratamento de depressão ou esquizofrenia, respectivamente, foram incluídas.

As medicações precisam ter ainda uma comparação comum entre elas. Estudos com população maior de 18 anos e em inglês foram selecionados. Diretrizes com classificações ordinárias para os efeitos colaterais das medicações também foram incluídas.

Uma segunda revisão guarda-chuva foi feita considerando a eficácia dos antidepressivos e antipsicóticos em monoterapia no tratamento da depressão e esquizofrenia, respectivamente.

Um aplicativo para web, disponível online e compatível com o uso em Área de Trabalho e dispositivos móveis foram criados, com duas ferramentas distintas, uma para antidepressivos e outra para antipsicóticos. Nele, o usuário pode selecionar o peso relativo de cada efeito colateral ajustando uma barra móvel que varia entre os polos menores e de maior preocupação.

Uma visão geral dos dados dos efeitos colaterais dos medicamentos com as preferências do usuário é realizada utilizando o método (algoritmo) TOPSIS (técnica para ordem de preferência por similaridade com
solução ideal).

Leia ainda: Catatonia: o que é e como o médico deve manejar?

Resultados e Discussão

Um total de 14 estudos constituindo 68 meta-análises de efeitos colaterais individuais e 6 diretrizes Preenchiam os critérios de inclusão.

Para antipsicóticos, 13 estudos contemplando 58 meta-análises abancando 18 efeitos colaterais e 4 diretrizes abacando 19 efeitos colaterais foram incluídos. Após a seleção dos estudos, considerando aqueles com maior número de medicamentos, restaram 11 metanálises de 32 antipsicóticos, com 6.5594 pacientes de 38 países.

Assim, 14 efeitos colaterais foram incluídos: parkinsonismo, acatisia, distonia, discinesia tardia, alteração na prolactina, aumento do QTc, efeitos colaterais anticolinérgicos, alteração no triglicerídeos, mudanças no colesterol total, mudanças na glicemia, hipotensão (incluindo ortoestática) e convulsão. Foram entendidos como o mesmo grupo de efeitos colaterais: uso de medicamentos antiparkinsonianos e tremor; dor e sedação; acatisia, parkinsonismo e efeitos colaterais extrapiramidais.

Na metanálise, observamos consistentemente que alguns grupos de antipsicóticos estavam mais associados a determinados efeitos colaterais. Aripiprazol, brexpiprazol, cariprazina, lurasidona e ziprasidona estão associados ao menor risco de ganho de peso e alterações metabólicas, mas tendem a apresentar mais acatisia. Medicamentos mais antigos como haloperidol, fluopentixol, zuclopentixol, flufenazina e pimozida apresentam mais risco de parkinsonismo e hiperprolactinemia, mas menos ganho de peso.

Clorpromazina, flupentixol, haloperidol, amisulprida, risperidona e paliperidona apresentam risco aumentado de hiperprolactinemia. Olanzapina, clozapina, quetiapina e zotepina têm maior risco entre os medicamentos para ganho de peso e desregulações metabólicas, sedação e efeitos colaterais anticolinérgicos, mas menos efeitos colaterais de movimento e hiperprolactinemia.

Para os antidepressivos, somente um estudo avaliando terapia de manutenção e três diretrizes foram incluídos. Informações sobre 9 efeitos colaterais (prolongamento de QTc, hipotensão (incluindo ortoestática), insônia ou disfunção, sedação, efeitos colaterais anticolinérgicos, gastrointestinais, disfunção sexual, ganho de peso e hiponatremia) de 37 medicamentos foram extraídas. Inibidores seletivos de recaptação de serotonina foram largamente associados a efeitos colaterais sexuais e gastrointestinais e alto risco de hiponatremia, mas baixo risco de efeitos anticolinérgicos e sedativos. O risco de prolongamento do QTc foi maior para citalopram e menor para sertralina.

Antidepressivos tricíclicos foram associados a ganho de peso, sedação, hipotensão ortostática, disfunção sexual e efeitos colaterais anticolinérgicos e um pouco risco de insônia, efeitos colaterais gastrointestinais. Clomipramina e doxepina entre os tricíclicos apresentam maior risco de prolongamento do QTc. Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina estão associados a maior risco de hiponatremina e efeitos colaterais gastrointestinais e sexuais. Mirtazapina foi associada à maior sedação e ao ganho de peso, mas perfil benigno para outros efeitos colaterais.

Uma ferramenta on-line Otimizador de Tratamento Psymatik (https://www.psymatik.com/) conta com um menu de efeitos colaterais (14 para antipsicóticos e 9 para antidepressivos), sem limite para adição de efeitos colaterais, que são avaliados em uma escala de 0 a 100 quanto à preocupação com sua ocorrência. O resultado aparece em uma tabela classificatória do melhor para o pior tratamento considerando sua eficácia.

A base de dados de efeitos colaterais será atualizada periodicamente à medida que novas evidências surjam. A avaliação qualitativa da funcionalidade da ferramenta também será feita.

Limitações

• Falta de dados sobre efeitos colaterais (ex.: hipertensão, TVP) para medicamentos.
• Apenas uma meta-análise examinando efeitos colaterais em antidepressivos foi encontrada e ela avaliou efeitos de longo prazo, enquanto alguns sintomas como insônia e efeitos colaterais gastrointestinais são sabidamente efeitos de introdução que tendem a diminuir de intensidade com o passar do tempo.
• Muitos diretrizes usam poucas categorias de risco (leve, moderado, grave) dificultando a diferenciação entre os medicamentos.
• O risco e magnitude dos efeitos colaterais muitas vezes é mediado pelas doses e o uso de doses maiores em ensaios clínicos mais antigos podem induzir visões na análise.
• Os efeitos colaterais mais comuns foram privilegiados, mas alguns efeitos colaterais graves como síndrome neuroléptica maligna, síndrome serotoninérgica e agranulocitose não foram avaliados.
• A versão atual não conta com opção de sexo, idade, etnia que podem estar associadas aos efeitos colaterais, bem como não considera influência das doses, do estilo de vida e da presença de polifarmácia.

Saiba mais: Apresentação clínica da doença de Alzheimer: quais são os sinais?

Impactos para a prática clínica

• Uma ferramenta on-line Otimizador de Tratamento Psymatik (https://www.psymatik.com/) facilita tomadas de decisões específicas e baseadas em evidências, ajudando em situações em que múltiplos efeitos colaterais precisam ser ponderados simultaneamente.
• O resultado é fornecido de forma visual, facilitando a compreensão por médicos e pacientes.
• A ideia da ferramenta não é ditar diretamente as decisões clínicas, mas facilitar a discussão e ponderações sobre o tratamento adequado.