Extrassístoles ventriculares no TE têm relação com eventos cardiovasculares?

É bastante frequente encontrarmos extrassístoles ventriculares (ESV) no contexto do teste ergométrico (TE), porém sua implicação prognóstica em pacientes assintomáticos e sem doença cardíaca é desconhecida.

Um estudo mais recente sugere que a ocorrência de ESV frequente ou complexa na fase de recuperação do exame está associada ao aumento da mortalidade cardiovascular no longo prazo em 1,7 vezes, independente de outros fatores de risco. A maioria dos estudos que fizeram esse tipo de avaliação são pequenos e com variações em relação à definição de ESV frequente.

Assim, foi feito um estudo com objetivo de avaliar indivíduos assintomáticos, sem doença cardiovascular, com ESV no teste ergométrico submáximo e sua relação com evolução em 10 anos de seguimento. Abaixo encontramos-se os principais pontos do estudo.

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Métodos

Os dados foram obtidos de uma coorte formada por indivíduos da Inglaterra, Escócia e País de Gales. Do total, 95.154 participantes realizaram teste ergométrico submáximo com cicloergômetro em bicicleta entre 2009 e 2013. O protocolo consiste em registro de traçado cardíaco de 15 segundos em segurança pré exame, seguido de atividade com aumento progressivo por 6 minutos e período de recuperação em descanso e silêncio por 1 minuto. Apenas uma derivação do eletrocardiograma era registrada (DI).

Os QRS eram avaliados como normais, quando estreitos, como tendo morfologia de ESV ou como nenhum ou ambos. ESV foi definido como complexo QRS com duração ≥ 0,12 segundos, não precedido por onda P. A presença de ESV foi dividida em grupos de acordo com o número de ocorrências em cada exame (0, 1-5, 6-10, 11 -20 e > 20 sem esforço e 0, 1-5 e > 5 na recuperação). Pacientes com doença cardíaca conhecida foram excluídos.

O estágio primário foi a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (MACE), definidos como internação ou morte por infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC) ou arritmias malignas. O desfecho secundário foi mortalidade por todas as causas.

Resultados

Foram incluídas na análise 48.315 participantes, sendo 51,1% do sexo feminino com idade mediana de 56,8 anos. Os participantes que tinham maior quantidade de ESV eram mais velhos, com maior probabilidade de fazer sexo masculino e de ter hipertensão e diabetes. Esses pacientes também apresentavam mais frequentemente infra desnivelamento do segmento ST. No seguimento de 12,6 anos ocorreram 2.175 (4,5%) eventos de desfecho primário e 2.441 (5,1%) mortes por qualquer causa.

Os eventos foram mais frequentes em pacientes com ESV durante o esforço e quando em maior quantidade, sendo as incidências de 4% no grupo sem ESV, 5,8% no grupo com 1-5 e 10,2% no grupo com mais de 20 ESV (diferença estatisticamente significativa). Resultado semelhante ao da mortalidade, que foi de 4,6%, 6,5% e 11,4% nos respectivos grupos.

A diferença se manteve significativa após ajustes para idade, sexo e número de emoções no esforço e o HR foi 1,2 (IC 95% 1,1-1,3; P < 0,001) quando 1-5 ESV e 1,8 (IC 95% 1,4-2,2; P 20 ESV.

Na fase de recuperação a ocorrência de ESV também teve relação com os estágios, que ocorreram em 4,2% quando ausência de ESV, 6,5% quando 1-5 ESV e 8,7% quando > 5 ESV, encontrado semelhante foi encontrado na análise de mortalidade. Após ajustes para idade, sexo e número de felicidades, essa diferença se mantém, com HR 1,3 (IC 95% 1,1-1,4; P < 0,001) quando 1-5 ESV e 1,6 (IC 95% 1,2-2,0; P 5 ESV. Apenas > 5 ESV teve associação com mortalidade por todas as causas. A maioria dos pacientes com ESV no esforço também teve recuperação.

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Ao se analisar os desfechos separadamente, houve associação de ESV no esforço e recuperação com arritmia maligna, IC e mortalidade cardiovascular, mas não com IAM e o maior risco foi para o maior número de ESV.

Do total de indivíduos, 13% tinham exame de ressonância magnética cardíaca e o grupo com maior quantidade de ESV tinha maiores volumes sistólicos e diastólicos e menores frações de ejeção. Também em relação ao total, 9,5% tinham dosagem de NT-proBNP e estes eram mais altos quando o número de ESV era maior.

Comentários sobre teste ergométrico (TE) e conclusão

Esse é o maior estudo que avaliou valor prognóstico de ESV causado por exercício submáximo em pacientes sem doença cardiovascular conhecida e encontrou resultados interessantes: pequena quantidade de ESV já tem associação com aumento de eventos cardiovasculares, independente da presença de outros fatores de risco. Essa associação ocorreu tanto para ESV no esforço quanto no segurança e houve aumento de risco incremental com aumento do número das ESV.

A maior ocorrência dessa arritmia no esforço pode refletir o aumento da norepinefrina durante o exercício em pacientes de alto risco, porém os mecanismos exatos que relacionam a ocorrência das ESV com eventos cardiovasculares ocasionais de maiores esclarecimentos. Uma das possibilidades é que esses indivíduos possam ter cardiomiopatia subclínica, já que houve alteração na ressonância e aumento de NT-proBNP em pacientes que tinham mais ESV. Porém, o número de pacientes com esses exames era pequeno.

A população avaliada neste estudo era de mais idade, considerada saudável, sendo mais saudável que a população avaliada nos estudos prévios. Além disso, o teste ergométrico foi submáximo, também diferente de estudos prévios, que realizaram testes máximos, o que pode ter contribuído para a não detecção de alterações isquêmicas, que também pode ser uma causa de pior prognóstico. Assim, esse estudo sugere que ESV tem relação com eventos cardiovasculares, porém mais estudos são necessários para confirmar esses achados e os motivos para essa associação.