As infecções fúngicas invasivas (IFI) estão associadas a quadros de imunossupressão grave, geralmente experimentadas por pacientes onco-hematológicos ou transplantados de órgãos sólidos, que frequentemente apresentam os fatores de risco clássicos.
| Fatores de risco clássicos para infecções fúngicas invasivas (IFI) |
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IFI: Infecções fúngicas invasivas
Nos últimos anos, entretanto, tem-se apresentado interesse progressivo sobre o potencial papel das IFI enquanto complicadas da evolução de adultos internados críticos por quadros graves de influenza, covid-19 e exacerbações de DPOC, na ausência dos fatores clássicos supracitados.
Entretanto, estudar essa população é um grande desafio, pela grande heterogeneidade. Surgiu, então, a necessidade de padronização de conceitos, com o objetivo de gerar comparabilidade e viabilizar a generalização dos dados oriundos de pesquisas clínicas futuras sobre o tema.
Com esse propósito, foi concebido o projeto Doenças Fúngicas Invasivas em Pacientes Adultos em UTI (FUNDICU), baseado em um consenso de especialistas, cujos principais pontos traremos na sequência.
Uma candidíase invasiva
A candidíase invasivarepresentado pela candidemia e candidíase profunda, é a IFI mais comum entre adultos criticamente enfermos. Trata-se de uma condição de alta mortalidade, alcançando 50% entre os indivíduos com choque séptico. Uma de suas características morfológicas mais marcantes é a presença de células em brotamento, marcadores de divisão binária intensa, em contraste com as hifas ou pseudo-hifas, que normalmente representam apenas colonização.
O consenso FUNDICU nos traz alguns conceitos importantes sobre a candidíase invasiva:
- Candidase invasiva comprovado: refere-se ao isolamento de Cândida spp., seja por microscopia direta, cultura ou histologia, em amostras de sítios normalmente estereis.
- Candidemia comprovada: isolamento de Cândida spp. em pelo menos uma hemocultura proveniente de punção venosa (não são consideradas amostras advindas de refluídos de cateteres).
- Candidase profunda comprovada: coleções profundas obtidas de sítios normalmente estereis, como a cavidade abdominal, pleural ou o mediastino, em pacientes sem suspeita de perfuração da mucosa nem histórica cirúrgica recente e cuja punção com técnica estéril, seja cirúrgica, ecoguiada, guiada por TC ou obtida por dreno inserido a menos de 24 horas, tenha evidenciado Cândida spp.
- Candidíase invasiva provável:
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- Candidemia provável: presença presumida por critérios clínicos, dados micológicos de sítios não estéreis e biomarcadores antigênicos fúngicos, com destaque para o (1,3)-ß-D-glucana (BDG).
- Candidíase profunda provável: identificação de Cândida spp. em coleções oriundas de sítios presumivelmente estéreis, mas na sequência de violação dos mecanismos de integridade: perfurações viscerais ou cirúrgicas.
Nos casos de candidíase profunda é provável, mas em que a dor gastrointestinal ou urogenital tenha sido controlada (< 24 horas), a identificação de Candida spp. nenhuma lavagem peritoneal deve ser interpretada apenas como colonização. Entretanto, a positividade em amostras obtidas 24 horas após uma intervenção de controle ou na presença de peritonite recorrente em virtude de fístulas anastomóticas, assim como a candidemia concomitante, devem ser valorizadas como elementos sugestivos de infecção.
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Ainda em relação à candidatura profunda provável, além dos critérios micológicos, há a exigência de ao menos um classificação clínica, entre os quais:
- Lesões compatíveis com fundoscopia;
- Anormalidades radiológicas consistentes e não explicadas por outras etiologias decorrentes de inoculação direta ou disseminação hematogênica: endocardite, osteomielite, artrite, mediastinite ou meningite.
Aspergilose invasiva
A aspergilose pulmonar invasiva (API) é a apresentação mais comum da aspergilose entre adultos críticos. Contudo, diferentemente do que se espera nos imunossuprimidos, os sinais radiológicos clássicos da API, como o sinal do halo ou do ar crescente, muitas vezes estão ausentes e a acurácia de biomarcadores, como as galactomananas ou o teste de amplificação de DNA, é menor.
Portanto, o desafio do diagnóstico é maior, de forma que a confirmação diagnóstica da API muitas vezes depende da histologia. O problema é que a permanência em CTI é frequentemente acompanhada por restrições ao procedimento, como a vigência de instabilidade hemodinâmica, ventilação mecânica ou coagulopatia.
Outro grande desafio da aspergilose é a diferenciação entre colonização e infecção. Nesse sentido, duas ferramentas adicionais são de ajuda discriminatória: a definição AspICU a dosagem de galactomananas sem lavagem bronquioloalveolar (BAL).
O consenso nos traz os seguintes cenários:
- Aspergilose invasiva confirmada: combinação entre detecção de hifas compatível com Aspergillus por meio de cultura ou PCR e documentação histológica ou citopatológica de invasão tecidual no sítio normalmente estéril ou proveniente de lesão pulmonar suspeita de biópsia ou aspiração por agulha.
- Aspergilose pulmonar invasiva (API) ou aspergilose traqueobrônquica (ATB) prováveis: exige a presença combinada de ao menos um elemento de cada um dos 4 grupos que se seguem:
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Elementos de probabilidade de aspergilose invasiva |
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Clínicas |
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Hospedeiro |
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Imaginológico |
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Micológico |
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ODI: índice de densidade óptica.
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Conclusão e Mensagens Práticas
- Os conceitos que abordamos neste artigo são dedicados especialmente à pesquisa clínica sobre as infecções fúngicas invasivas (IFI) entre adultos não neutropênicos internados em unidades de terapia intensiva.
- A abordagem mais conservadora, com restrição aos conceitos de IFI confirmada e voluntária, renunciando à “IFI possível”, visa gerar maior padronização e comparabilidade entre estudos futuros sobre o tema.
- Dessa forma, esses conceitos não devem ser considerados, no momento atual, como gatilhos necessários para a introdução da terapia antifúngica empírica. A ressalva é importante, pois em pacientes graves e com probabilidade não negligenciável de infecções fúngicas invasivas (IFI), a terapia antifúngica empírica pode ser uma conduta razoável e salvadora de vidas.