O XXIV Congresso Latinoamericano e XV Congresso Iberoamericano de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica organizado pela Sociedade Latino-Americana de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (LASPGHAN) foi realizado no Rio de Janeiro entre os dias 25 e 28 de outubro de 2023. Em parceria com a Cellera Farma, trazemos para você os destaques desse evento.
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Probióticos, Prebióticos e Simbióticos:
O tema foi bastante abordado no congresso e contou com palestras da Dra. Hania Szajewska (Polônia), principal autora do último Guideline sobre Probióticos da ESPGHAN.
Simbióticos constituem uma mistura composta por microrganismos vivos e substrato(s) utilizados seletivamente pelos microrganismos hospedeiros que conferem um benefício à saúde do hospedeiro. Existe um número crescente de estudos investigando seu papel em diferentes doenças e distúrbios, porém, com base nas evidências atualmente disponíveis, nenhuma recomendação pode ser formulada a favor ou contra o uso da combinação simbiótica no tratamento de gastroenterite aguda (GEA), prevenção de ECN, infecção por Helicobacter pylori, doença inflamatória intestinal (DII), distúrbios gastrointestinais funcionais (DGIF) e alergia em pacientes pediátricos. A Dra. Hania também expôs a necessidade de mais ensaios clínicos randomizados bem elaborados (pelo menos dois) sobre o papel dos simbióticos em distúrbios gastrointestinais com as mesmas medidas de desfechos para permitir comparações.
Cólica infantil (Síndrome do desconforto ou do sofrimento infantil)
Os palestrantes Cristina Targa e Matias Epifanio (Brasil) abordaram o tema esclarecendo que, atualmente, a nomenclatura recomendada para as cólicas infantis é “síndrome do desconforto ou do sofrimento infantil”. A prevalência de cólica varia de 3 a 40% entre os RN e este transtorno gera ansiedade nos pais e nos avós, sendo frequentemente associados a trocas desnecessárias de fórmulas, uso indevido de medicamentos e excesso de consultas com o pediatra. Bebês que choram excessivamente, com distúrbios de sono ou dificuldades na amamentação tem risco aumentado para o desenvolvimento desta condição. Na abordagem da cólica infantil, é importante que sejam afastadas doenças orgânicas através de uma boa anamnese. Nesse contexto, o pediatra precisa se familiarizar com os transtornos funcionais e compreender que o estresse familiar, os traços de personalidade dos pais e dos cuidadores podem interferir nos sintomas do bebê.
Apesar de ainda pouco compreendida, são prováveis contribuintes na fisiopatologia da cólica: alterações da motilidade intestinal, hipersensibilidade visceral, disbiose e disfunção imunológica/inflamatória. Na cólica infantil, há disbiose com aumento das proteobactérias, diminuição de bifidobactérias e redução da produção de butirato. Nesse sentido, o uso de probióticos para o tratamento da cólica vem sendo explorado, uma vez que inibem o aumento das proteobactérias, facilitam o aumento das bifidobactérias e aumentam a produção de butirato.
Segundo os palestrantes, através do conhecimento atual sobre a fisiopatologia da cólica, um probiótico ideal deveria ter as seguintes características:
- Conter cepas de origem humana, pertencendo a espécies encontradas no leite materno (LM).
- Ser seguro, cumprindo os requisitos de segurança do GRAS do FDA, e não ter nenhum gene de resistência à antibióticos.
- Realizar a hidrólise de HMOs sem produzir gás.
- Contribuir na recuperação da permeabilidade intestinal.
- Inibir bactérias oportunistas no intestino.
- Possuir atividade anti-inflamatória.
- Apresentar eficácia em estudos clínicos randomizados (ECR) com placebo.
- Apresentar eficácia independentemente do tipo de parto e da alimentação do bebê.
Os palestrantes mostraram os resultados de dois ECR realizados com os probióticos Bifidobacterium longum CECT7894 (KABP042) e Pediococcus pentosaceus CECT8330 (KABP041), duas cepas que, em conjunto, apresentam muitas das características antes citadas:
- Chen et al., (2021) mostraram que administração oral diária de Bifidobacterium longum CECT7894 (KABP042) e Pediococcus pentosaceus CECT8330 (KABP041) foi um tratamento eficaz para reduzir o tempo de choro em bebês devido à cólica infantil e para melhorar a consistência das fezes nesses pacientes.
- Astó et al. (2022) forneceram evidências das propriedades probióticas e sinérgicas das cepas Bifidobacterium longum CECT7894 (KABP042) e Pediococcus pentosaceus CECT8330 (KABP041), e de seu potencial para tratar DGIF pediátricos.
O Bifidobacterium longum CECT7894 (KABP042) proporciona elevada inibição de enterobactérias oportunistas (enteropatógenos), e auxilia na digestão de HMO (gene LnbX). O Pediococcus pentosaceus CECT8330 (KABP041) possui alta adesão ao epitélio intestinal e induz moléculas anti-inflamatórias. Ambos não produzem gás (homofermentativos) e são seguros (GRAS e QPD).
Desse modo, a combinação dessas cepas parece ser promissora no tratamento da cólica infantil.
Micronutrientes na primeira infância
Em vários países, a deficiência de um ou mais micronutrientes segue como um importante problema de saúde pública, especialmente em populações ou grupos com maior vulnerabilidade econômica, geográfica e social. Dessa forma, alimentos fortificados podem ser uma solução para prevenir sua deficiência.
Suplementação de vitamina D (oral)
- Prevenção de hipovitaminose
- 0 a 1 ano: 400 Ui/dia (pode chegar a 1000 Ui/dia para atingir > 30 ng/mL).
- 1 a 18 anos: 600 Ui/dia (pode chegar a 1000 Ui/dia para atingir > 30 ng/mL).
- Tratamento de hipovitaminose
- 0 a 1 ano: 2000 Ui/dia ou 50.000 Ui 1 vez por semana durante 6 semanas para atingir > 30 ng/mL. Manutenção: 400 a 1000 Ui/dia.
- 1 a 18 anos: 2000 Ui/dia por, pelo menos, 6 semanas ou 50.000 Ui/dia 1 vez por semana durante ao menos 6 semanas para atingir > 30 ng/mL. Manutenção: 600 a 1000 Ui/dia.
Suplementação de vitamina B12
- Lactentes amamentados por mães com deficiência de vitamina B12:
- 250 a 1000 mg intramuscular (IM) uma vez ao dia durante 1 a 2 semanas. Posteriormente, 1 vez por semana até a recuperação.
- Má absorção: lactentes, crianças e adolescentes: 250 a 1000 mg IM a cada 2 dias durante 1 semana. Posteriormente, 1 vez por semana por 8 semanas e, depois, a cada 4 semanas. Também se pode considerar a administração oral de uma dose mais alta (2000 mg/dia).
Micronutrientes e dietas vegetarianas e veganas
Em todo o mundo, dietas vegetarianas e veganas ganharam popularidade e, portanto, um número crescente de crianças pode estar exposto às consequências nutricionais resultantes, como o risco de escassez de micronutrientes. No caso das dietas veganas, há uma maior probabilidade de deficiências nutricionais. Já nas dietas vegetarianas, o risco atual de deficiência de micronutrientes é relativamente difícil de afirmar com base nas limitações das evidências devido à falta de estudos bem concebidos. É importante lembrar que:
- Dietas veganas e macrobióticas devem ser evitadas durante a gravidez e a infância.
- Em RN de mães veganas ou macrobióticas e crianças com dieta mais restritiva: considerar o risco de deficiência de vitamina B12, ferro, zinco e iodo, possivelmente através da realização de exames apropriados.
- Uma dieta ovo-lacto-vegetariana apresenta baixo risco se for muito variada com ingestão suficiente de laticínios.
- Há necessidade de orientação educacional e nutricional.
- A necessidade de suplementação deve ser avaliada individualmente.
Introdução alimentar
No simpósio “O caminho da introdução alimentar na prática: o que diz o novo consenso da LASPGHAN?”, Rodrigo Vázquez Frias (México) e Liliana Ladino (Colômbia) explicaram as novas recomendações da sociedade, cujo objetivo é incorporar, quando possível, informações locais que se adaptem à realidade da região.
- O aleitamento materno exclusivo (AME) é recomendado para bebês saudáveis na região Ibero-Americana (RIA) durante os primeiros seis meses de vida (100% de concordância).
- Em bebês saudáveis da RIA que fazem AME, a Introdução Alimentar (IA) é recomendada a partir dos seis meses de vida (100% de concordância).
- O estabelecimento da alimentação complementar não implica a suspensão do LM, que deve ser mantido pelo menos até os dois primeiros anos de vida (90,5% de concordância, 9,5% de abstenção).
- O peso dos lactentes não deve ser um indicador para iniciar ou atrasar a IA (95,2% de concordância, 4,7% de abstenção).
- O início da IA no prematuro pode ocorrer entre quatro e seis meses de idade corrigida (90,5% de concordância, 4,7% de discordância, 4,7% de abstenção).
- A IA em lactentes que recebem exclusivamente LM deve ser iniciada e mantida com alimentos com alta biodisponibilidade de ferro, zinco, cálcio, vitamina A e folato, tais como: carne vermelha, vísceras e/ou cereais infantis fortificados sem adição de açúcar (100% de concordância).
- No prematuro, a IA deve incluir todos os grupos alimentares, dando preferência aos alimentos com maior densidade energética e proteica e com teor de ferro suficiente (100% de concordância).
- Um novo alimento pode ser introduzido todos os dias, sem atrasar a introdução do novo alimento além de a cada três dias (95,2% de concordância, 4,7% de abstenção).
- A IA deve ser variada, incluindo alimentos de todos os grupos desde o início e garantindo que os cinco grupos básicos estejam presentes. Quatro semanas após o início da alimentação complementar, deverão ter sido incorporados pelo menos dois alimentos de cada grupo (100% de concordância).
- Em lactentes saudáveis alimentados com fórmula infantil, a IA pode ser iniciada com qualquer grupo de alimentos, mas duas semanas após o início deve ter sido oferecido pelo menos um alimento de cada grupo (100% de concordância).
- A partir do início da IA podem ser oferecidas três refeições, podendo ser acrescentado um ou dois lanches posteriormente (95,2% de concordância, 4,7% de abstenção).
- Deve ser promovida a exposição diária a vegetais e frutas, uma vez que se consegue uma maior aceitação destes grupos alimentares em longo prazo (100% de concordância).
- Bebês amamentados saudáveis requerem cerca de dez exposições a um alimento (particularmente vegetais) para terem reações positivas e aceitação em longo prazo. Em bebês com maior sensibilidade a sabores e texturas ou alimentados com fórmula, podem ser necessárias entre dez e 15 exposições a vegetais e frutas para aceitação em curto e longo prazo (100% de concordância).
- A quantidade de alimento por refeição durante o período de IA é de aproximadamente:
- 6 a 8 meses: 3 a 4 colheres de sopa.
- 9 a 11 meses: 4 a 8 colheres de sopa. 12 a 23 meses:
- 8 a 12 colheres de sopa (95,2% de concordância, 4,7% de abstenção).
- Recomenda-se começar com purês/mingaus e progredir para texturas grumosas e sólidos macios antes dos dez meses de idade para reduzir o risco de aversão à textura (100% de concordância).
- As abordagens de introdução de textura BLW (Baby-Led Weaning) ou BLISS (Baby-Led Introduction to SolidS) devem ser aconselhadas por um profissional de nutrição ou pediatra treinado. Os pais devem estar plenamente conscientes dos riscos que podem acarretar (95,2% de concordância, 4,7% de abstenção).
- Uma vez iniciada a IA, devem ser introduzidos todos os alimentos, inclusive os considerados potencialmente alergênicos, tais como: ovos, peixes, trigo, amendoim, soja, milho, mariscos e derivados, laticínios, independentemente do histórico familiar de atopia (85,7 % de concordância, 4,5% de discordância, 9,5% de abstenção).
- A exposição a alimentos considerados potencialmente alergênicos deve ser feita não só em tempo útil, mas também frequentemente, pelo menos duas vezes por semana, de forma a induzir e manter a tolerância imunológica (85,7% de concordância, 14,3% de abstenção).
- Em lactentes com alergias, a introdução de alimentos considerados potencialmente alergênicos não deve ser adiada (76,2% de concordância, 9,5% de discordância, 14,3% de abstenção).
- A IA não é recomendada nos esquemas veganos crus e macrobióticos (100% de concordância).
- Na situação em que os cuidadores solicitem aconselhamento para implementar um esquema de IA vegetariana, isto deve ser feito sob estrita supervisão de um profissional médico e nutricional treinado (100% de concordância).
- A ingestão de água potável natural pode ser considerada desde o início da IA (100% de concordância).
- A quantidade diária de água natural consumida durante o período de IA é de aproximadamente:
- 6 a 8 meses: 60 a 150 mL.
- 9 a 11 meses: 240 a 300 mL.
- 12 a 23 meses: 450 a 600 mL (81% de concordância, 19% de abstenção).
- O uso de açúcar adicionado aos alimentos é desencorajado durante os primeiros dois anos de idade (100% de concordância).
- Dada a potencial contaminação com esporos de Clostridioides botulinum no mel, a sua ingestão não é recomendada para crianças com menos de dois anos de idade (100% de concordância).
- Nos primeiros dois anos de idade não é recomendada a ingestão de sucos naturais e industrializados e bebidas com adição de açúcares (100% de concordância).
- Não é recomendada a ingestão de bebidas cafeinadas, chás, infusões, refrigerantes, bebidas vegetais (amêndoa, aveia, arroz, soja e coco, entre outras), bebidas com adoçantes e caldos nos primeiros dois anos de idade. Sopas são permitidas considerando preparo que contenha pelo menos 3/4 de alimentos sólidos (90,5% de concordância, 9,5% de discordância).
- O uso racional do sal no preparo dos alimentos é considerado aceitável (apenas para preparações) a partir dos 12 meses de idade (95,2% de concordância, 4,5% de abstenção).
- Durante o preparo dos alimentos, podem ser utilizados temperos condimentados, preferencialmente após o lactente ter sido exposto ao alimento em seu sabor original (81% de concordância, 9,5% de discordância, 9,5% de abstenção) – evitar chá e óleo de erva-doce nos primeiros dois anos de vida, mas isso não contradiz a possibilidade de introdução desses alimentos.
Alergia ao leite de vaca (APLV)
A alergia ao leite de vaca (APLV) é uma doença da primeira infância. Embora ocorram tanto o diagnóstico excessivo como o subdiagnóstico, o diagnóstico excessivo é mais frequente. A APLV em bebês em AME existe, mas é incomum e sofre de sobrediagnóstico (a incidência de APLV em bebês em AME é quase sempre relatada como baixa, na faixa de 0,4 a 0,5%). A APLV também é super diagnosticada em bebês alimentados com fórmula e com alimentação mista. No entanto, ambas as condições (sobre e subdiagnóstico) estão associadas a consequências negativas para a saúde potencialmente em longo prazo. O diagnóstico de APLV só deve ser aventado com base em anamnese e exame físico. Os sintomas são divididos em leves, moderados e graves. Na maioria dos casos, os sintomas podem ser clinicamente reconhecidos como mediados por IgE, não mediados por IgE e de início misto:
- Na alergia mediada por IgE, o início dos sintomas geralmente ocorre minutos após a ingestão. Sua gravidade pode ser difícil de categorizar, uma vez que fatores externos determinam frequentemente a gravidade da reação, sendo a anafilaxia a apresentação mais grave.
- Na alergia não mediada por IgE, o início dos sintomas é tardio e desenvolve-se geralmente após um período igual ou superior a 2 horas (geralmente entre 6 e 72 horas). O espectro de manifestações clínicas é amplo e abrange sintomas que variam em gravidade, desde sangramento retal leve na proctocolite induzida pela proteína do leite até vômitos graves e uma apresentação semelhante à sepse que pode ser observada na síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES).
Em pacientes em uso de fórmula infantil, o manejo da APLV confirmada tem sido recomendado pela ESPGHAN da seguinte forma:
- O manejo da proctocolite alérgica leve induzida por proteínas alimentares, na ausência de outros sintomas atópicos em bebês em AME, deve ser limitado à observação dos sintomas sem intervenção dietética durante o primeiro mês de sintomas, pois é geralmente um distúrbio benigno e autolimitado. A restrição alimentar materna geralmente não é necessária e, para bebês em AME com sintomas crônicos, o diagnóstico de APLV só deve ser considerado em raras circunstâncias.
- A exclusão do leite de vaca da dieta materna ou infantil para controlar sintomas comuns em bebês sem APLV não é consistentemente apoiada por ensaios clínicos e o aleitamento materno deve ser sempre incentivado.
- Para o lactente não amamentado, as fórmulas extensivamente hidrolisadas (FEH) são a primeira escolha para o manejo, enquanto as fórmulas à base de aminoácidos (FAA) são reservadas para casos mais graves e/ou com estado nutricional prejudicado.
- Sintomas leves/moderados (sem anafilaxia)
- Eliminação de todas as fontes lácteas.
- FEH/fórmula parcialmente hidrolisada (FPH)/FAA por ao menos 6 meses ou entre 9 a 12 meses de idade.
- Monitorar o desenvolvimento da tolerância imunológica.
- Sintomas graves (com anafilaxia/esofagite eosinofílica)
- Eliminação de todas as fontes lácteas.
- FAA por ao menos 6 meses ou entre 9 a 12 meses de idade.
- Monitorar o desenvolvimento da tolerância imunológica.